Salud

En materia de salud, los grandes desafíos que tienen las políticas
públicas para las y los adolescentes y jóvenes se concentran, por un
lado, en el acceso a los servicios de salud y salud sexual y reproductiva
(principalmente para las mujeres jóvenes) y, por otro lado, en
el consumo de tabaco, alcohol y drogas.

Jefatura

El acceso a los servicios de salud en las ciudades gemelas de frontera está determinado por las particularidades de la oferta específica en relación con la ubicación de la residencia del usuario. Históricamente, se observan situaciones muy desiguales en dicha oferta a uno y otro lado del límite nacional. Ribeiro Nogueira (2018) identifica varias diferencias en la forma de organizar y ofrecer bienes y servicios de salud en las ciudades gemelas de las fronteras del MERCOSUR. La mayoría de estas diferencias están inicialmente relacionadas con la forma de organización política y administrativa propia de los países y a los principios rectores de los sistemas de salud. La gratuidad de los servicios ofrecidos de manera universal, garantizados constitucionalmente, aunque con diferencias y especificidades, es común a los sistemas de salud de Argentina, Brasil y Uruguay. En Paraguay, aunque el sistema de salud mantiene, a nivel legal, cierta similitud con el brasilero, solamente algunos servicios públicos de atención primaria son gratuitos, el resto se paga (Ribeiro Nogueira, 2018). Los criterios de acceso a los servicios son más estrictos en Brasil48, donde la documentación exigida impide el acceso a los extranjeros no residentes en el municipio. Sin embargo, las uniones entre personas de ambas nacionalidades, a un lado y otro de la frontera, habilita a una parte de la población de las ciudades de frontera al doble registro de residencia y al usufructo de los servicios públicos en ambos países (Oeyen, 2016). Dentro del grupo de ciudades gemelas analizadas, destaca la experiencia de colaboración entre Santana do Livramento y Rivera, donde existen acuerdos para la prestación de servicios de salud en la frontera, que posiciona a este par de ciudades como una referencia en la materia49.

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Los datos disponibles sobre cobertura de salud permiten observar la importante diferencia existente entre Argentina y Paraguay. A nivel nacional, la cobertura de los jóvenes de 15 a 29 años en Argentina (58%) duplica la observada en Paraguay (28%). En el caso de Argentina, se observa la mayor protección en las edades más tempranas, a diferencia de Paraguay, donde la cobertura aumenta con la edad. Esta situación se explica, probablemente, por una asociación entre la cobertura y el ingreso al mercado laboral. Las diferencias observadas a nivel de las ciudades gemelas se reducen un poco, pero de todas maneras representan realidades muy disímiles.

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Otro de los aspectos importantes a tener en cuenta cuando se habla de la salud de las y los jóvenes y adolescentes es el de la maternidad. En el MERCOSUR, como en el resto de América Latina, las tasas de maternidad adolescente son elevadas. El embarazo en la adolescencia es producto de diversos factores que interactúan entre sí. La falta de acceso a la educación sexual, a la información sobre salud sexual y reproductiva, a los métodos anticonceptivos y a una vida libre de violencias constituyen importantes vulneraciones a los derechos de las y los jóvenes, que conducen al embarazo no intencional en la adolescencia (UNFPA, 2018).

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La tasa de fecundidad en las adolescentes de Paraguay (72 por mil) supera en veinte puntos (por mil) al resto de los países miembros del MERCOSUR, ubicando al país en el primer puesto con la más alta tasa de fecundidad adolescente, seguido por Brasil y Argentina (51,8 y 49,2, respectivamente). Se resalta la situación de Uruguay que, según los últimos datos, alcanza un valor de 43,4, con un descenso muy pronunciado en solo 5 años (en 2013 era 61 por mil) (tabla 11). A nivel regional, CEPAL y UNFPA señalan las grandes desigualdades existentes en la materia y resaltan dos fenómenos que resultan especialmente preocupantes: la mayor proporción de madres adolescentes pobres y la alta correlación entre embarazo adolescente y bajo nivel de escolaridad (2011: 30). Al comparar las ciudades con los valores promedios nacionales, se observan diferentes realidades: en el caso de Brasil, ambas ciudades presentan niveles de fecundidad adolescente varios puntos por debajo del valor total del país (cuya media muy probablemente es más elevada por el peso de los estados nordestinos). En el otro extremo, Uruguay presenta en la frontera valores superiores a la media nacional. En el caso de Argentina, ambas ciudades superan la cantidad de niños por mujer en relación con la media nacional, así como solo una de ellas (Posadas) supera la fecundidad adolescente promedio del país Las tasas de embarazo adolescente más bajas se observan en los departamentos fronterizos de Uruguay, y sus ciudades gemelas de Argentina y Brasil poseen valores cercanos. Nótese que los valores entre estos pares de ciudades gemelas (Salto-Concordia y Rivera- Santana do Livramento) son más cercanos entre sí que respecto a la media nacional de los respectivos países. Posadas es la ciudad con la tasa más elevada de embarazo adolescente, superando por un margen de 20 puntos por mil al resto de las ciudades. Siendo la ciudad que concentra la mayor oferta de servicios de salud pública de la provincia y respecto del país vecino, es frecuente el paso del puente para acudir a estos centros para recibir atención.

Las ciudades de frontera se caracterizan por ser zonas con menor
desarrollo económico, con una prevalencia de población joven.
Cabe destacar que la mayoría de las madres adolescentes dependen
de forma exclusiva del sistema público de salud para la atención
de sus embarazos y partos. Situación que evidencia limitaciones
en términos de conocimiento y acceso a la anticoncepción efectiva,
sumado a las deficiencias en el acceso y condiciones de salud y
educativas.

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Sabido es que fumar es la principal causa de muerte evitable en el mundo y que el tabaquismo (o adicción al tabaco) se adquiere típicamente durante la adolescencia; la mayoría de las y los fumadores fumaron su primer cigarrillo, o ya eran adictos, antes de los 18 años. Si bien no se dispone de información sobre estos temas, que sea específica para las ciudades gemelas, es de esperar que en las mismas los jóvenes no presenten un comportamiento diferente. Se abordarán, por tanto, algunas referencias nacionales y regionales de distintos tipos de investigaciones sobre estos temas, como un intento de aproximación general para los adolescentes y jóvenes.

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En Argentina, las cifras a nivel nacional del INDEC indican que el consumo de bebidas alcohólicas y tabaco en la franja de 16 a 24 años en el 2011 tenía una prevalencia50 de 52,1% y 26,8%, con valores que aumentan entre los 25 y 34 años a 53,3% y 31,4%, respectivamente. El consumo por sexo presenta una diferencia, que se mantiene en el tiempo, de aproximadamente 10 puntos porcentuales menos para las mujeres en ambas sustancias. En el caso de Brasil, según la Encuesta Nacional de Salud Escolar (PeNSE-IBGE, 2015)51, el consumo de tabaco registra una prevalencia52 del 30,5% a nivel nacional, sin embargo, a diferencia de Argentina, casi no se registran diferenciales por sexo. Llama la atención que son los estados del sur de Brasil de Rio Grande do Sul (Santana do Livramento) y Paraná (Foz do Iguazú) los que experimentan los más altos niveles de prevalencia de consumo de bebidas alcohólicas, con una prevalencia de 34% y 30,2%, respectivamente, frente a la media nacional que registraba una prevalencia de 23,8%. Nuevamente, los estados de Rio Grande do Sul (13,2%) y Paraná (12,2%) componen el grupo de estados con indicadores de uso de drogas muy por encima de la media nacional. En Paraguay, según el Informe de Drogas realizado por la SENAD en 2018, el consumo de tabaco en el último mes de aquel año arrojó una prevalencia del 5% en la población de estudiantes adolescentes, muy por debajo de la media regional. Este hecho llama la atención, dado que Paraguay registra los precios de tabaco más bajos de la región. La edad promedio de inicio del consumo de tabaco en Paraguay está entre los 13 y 14 años.

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El alcohol es la sustancia más consumida entre los adolescentes escolarizados. La edad promedio de inicio es anterior a la de consumo de drogas, siendo de 13,8 años respecto de 14,8 años para el inicio al consumo de drogas. De cada diez estudiantes entrevistados, seis manifestaron haber consumido alcohol alguna vez, cuatro lo hicieron en el último año y tres en el último mes. La prevalencia aumenta con la edad, pasando de 14,3% a los 14 años a 30,4% a los 17 años. Este estudio verificó un mayor consumo entre las mujeres adolescentes. En lo que respecta al consumo de drogas, el 3,3% de los jóvenes declara haber consumido por lo menos una vez en el último mes. Además, ocupa el primer lugar en orden de consumo respecto de otras drogas. La edad es un factor clave en el aumento del consumo. Los datos señalan que, entre los jóvenes que tienen 17 años y más, el 4,5% declara haber consumido durante en el último mes. La brecha de consumo por sexo es significativa. Los hombres presentaron una mayor prevalencia de consumo que las mujeres: en el mes fue de 3% para los adolescentes hombres mientras que para las adolescentes mujeres fue de 1.8%; para ambos sexos fue de 2,3%. En Uruguay, según la 7ª Encuesta Nacional sobre Consumo de Drogas realizada en 2018, el consumo de alcohol se inicia a una edad promedio de 16,8 años y es mayor en Montevideo respecto del interior del país, con una prevalencia53 de 62,6% y 56,1% en el interior del país (la información disponibilizada no discrimina por departamentos). Entre los adolescentes de 15 a 18 años, la prevalencia anual es más elevada en las mujeres (70,1%) que para los varones (69,7%). Esta situación se revierte en la franja etaria que le sigue (19 a 25 años), en donde el mayor consumo lo tienen los varones, distanciándose de las mujeres en 10 puntos porcentuales. Respecto del consumo de tabaco, la encuesta menciona que, luego del alcohol, es la segunda droga de mayor consumo en el país. El 64,6% de las personas de 15 a 65 años ha consumido tabaco alguna vez en su vida. La prevalencia por edades indica que entre los adolescentes tardíos (15-18 años) es de 7,7%, aumentando a un 23,9% para los jóvenes de 19 a 25, situación que toca su punto máximo para el grupo de 26 a 35 años, con 38,4% de prevalencia. Un dato interesante para rescatar es que tanto para adolescentes como para los jóvenes la prevalencia de consumo de tabaco ha disminuido a través del tiempo. Esto se hace más notorio en los primeros grupos de edades de 15 a 19 años, que han pasado de 23,8% en 2006 a 9,7% en 2018. Esta encuesta también busca conocer acerca de otras sustancias consumidas. Un interés particular se suscitó respecto del consumo de cannabis54. Los resultados indican que, sin distinción de edades, el 48% de las personas han consumido por lo menos una vez en la vida. Esta información incluye tanto a los que continúan siendo consumidores frecuentes como a los que experimentaron una vez o ya dejaron el consumo. La medición a través del consumo en los últimos 30 días, que es una información más afinada del nivel de consumo, alcanza un 8,9% en la población total.

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Hay una brecha importante entre el consumo reciente declarado en Montevideo y en el interior del país, de 16 puntos porcentuales a favor de Montevideo. Esta distancia también se observa con referencia a quienes han consumido alguna vez en la vida (interior 22,3% vs Montevideo 37,9%). Entre hombres y mujeres también hay diferencias marcadas en términos de cantidad y frecuencia de consumo A nivel nacional, el doble de hombres (12,1%) respecto de las mujeres (5.8%) declara haber consumido en los últimos 30 días. Para Montevideo y el interior las cifras son 11,5% y 6,3% respectivamente. Entre la población adolescente y joven, las brechas siguen siendo significativas por grupo de edad. En el primer grupo, el de 15 a 18 años, 11,3% declara haber consumido en el último mes. Seguido por un salto de 9,5 puntos porcentuales, alcanzando cifras del 20,8% de jóvenes que han consumido en el último mes. Al comparar los comportamientos de los jóvenes en términos de consumo de alcohol y otras substancias, se observa que en los cuatro países es mayor la prevalencia en el consumo de bebidas alcohólicas. Un dato que llamó la atención es que, en Brasil, el consumo es mayor en los estados de frontera. En cuanto a la brecha de consumo por sexo es marcada, siendo las mujeres las que menos consumen. Esto podría sugerir que las mujeres parecerían tener comportamientos más saludables en lo que refiere al consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias.